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◆御注文内容 焼酎名称 容量 数量 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ml 本 ─────────────────────────────────── ◆ご注文者 (ご記入漏れの無いようにお願いいたします) 【お名前 】 [ ] 【郵便番号】 [〒 ] 【ご住所 】 [ ] 【電話番号】 [ ] ※未成年者への酒類販売規制のため、下記年齢は必ずご記入下さいますようお願いいたします。 【 年齢 】 [ ] 歳 ◆お届け先 (ご注文者様と違う場合のみご記入下さい) 【お名前 】 [ ] 【郵便番号】 [〒 ] 【ご住所 】 [ ] 【電話番号】 [ ] ◆お支払い方法 ( )代金引換便 ( )郵便振替 ( )銀行振込 (※いずれかにチェックしてください) ※銀行振込 郵便振替の場合は先払いとなっております。入金確認後の発送となりますので、予めご了承ください。 ◆配送希望日時 (配送の日・時間の指定を希望される方のみご記入下さい) 【指定日】[ 月 日] 【時間】[午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜20時・20時〜21時](※いずれかにチェックしてください) 【お問い合わせ先】 赤崎酒店 〒890-0034 鹿児島県鹿児島市田上5丁目2−11 TEL099-251-9531(09:00〜22:00) / FAX099-251-9822 E-mail akasaki@kismint.com |