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※未成年者への酒類販売規制のため、下記年齢は必ずご記入下さいますようお願いいたします。
【 年齢 】 [   ] 歳

◆お届け先 (ご注文者様と違う場合のみご記入下さい)
【お名前 】 [                   ]
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◆お支払い方法 ( )代金引換便 ( )郵便振替 ( )銀行振込 (※いずれかにチェックしてください)
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◆配送希望日時 (配送の日・時間の指定を希望される方のみご記入下さい)
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【時間】[午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜20時・20時〜21時](※いずれかにチェックしてください)

【お問い合わせ先】
赤崎酒店
〒890-0034 鹿児島県鹿児島市田上5丁目2−11
TEL099-251-9531(09:00〜22:00) / FAX099-251-9822
E-mail akasaki@kismint.com